Sin conocer los alcances que tendría la pandemia por COVID-19, el año 2020 fue denominado en el Perú, como el “Año de la Universalización de la Salud”[1]. Ello tuvo como finalidad cerrar la brecha de población sin cobertura de seguro de salud en el territorio nacional, lo cual – de acuerdo a dicha norma – se erigía como una de las prioridades del Gobierno. No obstante, el 16 de marzo inició la cuarentena y, con ello, todos y todas estuvimos obligados/as a permanecer en casa, de lo contrario podríamos ser detenidos en el marco del Estado de Emergencia Nacional.
Durante los meses que duró la cuarentena y hasta el día de hoy (que seguimos enfrentando la pandemia), pudimos conocer que la cobertura de salud física no era el único problema. Trastornos como la ansiedad, el estrés, la depresión, empezaron a aparecer en la ciudadanía y a agudizarse en aquellas personas que ya lo padecían.
De acuerdo a cifras del Plan de Salud Mental [2], el temor al contagio propio y de la familia, el duelo de los familiares perdidos, la inseguridad laboral y económica y los procedimientos para acceder al tratamiento especializado y pruebas de descarte colocaron al estrés (80.25%) y los síntomas ansiosos y/o depresivos (12.68%) entre los problemas de salud mental más recurrentes; siendo las personas más afectadas aquellas que se encuentran en el rango de edad entre 26 y 59 años (76.6%)[3].
Esta nueva ola de problemas de salud mental se unió a un cúmulo de deficiencias con las que ya contábamos antes de la pandemia. Como en otros ámbitos, ésta desnudó todas nuestras carencias normativas y evidenció aún más nuestras debilidades como país. Años de descuido y postergación de la salud mental en la normativa, políticas de prevención, planes y otros instrumentos, impactaron fuertemente.
Pero, ¿cuál era la situación del Perú hasta antes de la pandemia y por qué se dice que la salud mental en nuestro país ha sido históricamente relegada?
Algunos antecedentes
El Perú cuenta con una Ley de Salud Mental aprobada recientemente en el año 2019. Antes de la aprobación de esta norma, la salud mental estuvo regulada por diversas modificaciones a la Ley General de Salud y no contábamos con una ley propia que individualizara esta materia. No solo no contábamos con una ley individual, sino que la regulación de la salud mental estuvo, hasta hace muy poco, cargada de estigmas y atropellos a los derechos de las personas con problemas o trastornos mentales; negándoles autonomía y atentando contra su dignidad.
Una de las normas más nocivas en la materia fue la Ley Nº 29737 del año 2011, una breve norma de 5 artículos que permitía el internamiento de menores de edad, que avalaba el internamiento forzado de personas adictas con la sola autorización de los familiares y ordenaba al Poder Ejecutivo la creación de un Protocolo para el internamiento involuntario de personas con problemas de salud mental.
Esta ley atentaba abiertamente contra la Convención de Naciones Unidas sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad del año 2008, la cual reconoce la autonomía de las personas con discapacidad mental, psicosocial e intelectual y el derecho de éstas a participar plena y efectivamente en la sociedad en igualdad de condiciones con las y los demás. Asimismo, contradecía – a mi parecer – dos de los principios más importantes de la Convención: a) el respeto de la dignidad inherente de las personas con discapacidad, de su autonomía y su libertad para tomar sus propias decisiones en el marco de su independencia y; b) la no discriminación.
Estos internamientos forzados se daban por la sola condición de discapacidad y no porque existieran motivos fundados que habilitaran el internamiento, como por ejemplo, la situación de una emergencia psiquiátrica que provocara un estado de inconsciencia o delirio[4].
Como vemos, la regulación peruana no basaba estos internamientos si quiera en una justificación desde el ámbito de la salud, sino en los prejuicios entorno a la discapacidad mental, impregnándoles una carga peyorativa e impidiendo que estas personas puedan llevar sus tratamientos en libertad y libres de estigmatización social, siendo abiertamente discriminatorio.
Por suerte, dicha ley no estuvo vigente por mucho tiempo, ya que en el año 2012 fue derogada por la Ley Nº 29889 (una nueva modificación a la Ley General de Salud), la cual dio algunos avances respecto a la desinstitucionalización de personas con problemas de salud mental. Ésta reconocía que la salud mental debía tratarse en el marco de un abordaje comunitario, interdisciplinario, integral, participativo y que, a diferencia de todo lo que se había dicho anteriormente, el internamiento debía ser una medida de carácter excepcional.
A pesar de estos avances mínimamente significativos, aun existían en nuestra legislación disposiciones contradictorias al pleno reconocimiento de los derechos de las personas con discapacidad mental o intelectual. Una de ellas, era la clasificación de las personas con “retardo mental” como “incapaces relativos” o con capacidad jurídica restringida, contemplado en el artículo 44 del Código Civil peruano.
Esto tenía un efecto jurídico muy importante: estas personas podían ser sujeto de interdicción, es decir que, al ser declaradas incapaces, un/una curador/a podía sustituirla en sus decisiones. La figura de la curatela, tenía en términos prácticos la finalidad sustituir a las personas con discapacidad en sus decisiones sobre su salud, su patrimonio y casi todos los ámbitos relevantes de su vida.
La situación actual de la salud mental en el Perú
Esta situación ha sido revertida recientemente en el año 2018, con la aprobación del Decreto Legislativo Nº 1384, “Decreto Legislativo que reconoce y regula la capacidad jurídica de las personas con discapacidad en igualdad de condiciones”, el cual reemplaza la figura de la curatela por una de apoyo e incorpora salvaguardias para evitar abusos o excesos de poder en el desempeño de estas funciones. La figura del apoyo, a diferencia de la del curador o curadora, es justamente ello: no sustituir a la persona sino apoyarla en la toma de decisiones en virtud de sus deseos, voluntades y preferencias y ayuda a que ésta pueda expresarlas.
Ya en la Ley de Salud Mental vigente, Ley Nº 30947, se incorporan principios y enfoques trasversales en la atención de la salud mental, como la accesibilidad, igualdad, inclusión social, interculturalidad, entre otros. Asimismo, incorpora un marco institucional que obliga a la actuación del Estado en sus tres niveles de gobierno, de manera multisectorial y coordinada, debiendo así desarrollar políticas y ejecutar acciones para la promoción, prevención, atención, recuperación y rehabilitación en salud mental.
Esta situación no había sido prevista con anterioridad, ya que la salud mental había sido destinada al tratamiento único y exclusivo del personal de salud, cuando en realidad debía ser abordada y valorada en todos los ámbitos de la vida de las personas. Reconocer la salud mental como trasversal fue un paso importante hacia un tratamiento acorde a los derechos humanos.
Otra situación que debe resaltarse respecto a la Ley de Salud Mental es que ésta establece de manera expresa que la regla general que siempre permanece es el tratamiento ambulatorio, destinando el internamiento solo para las situaciones de emergencia psiquiátrica. Ello realiza un giro importante a nivel normativo sobre el tratamiento de la salud mental; lo cual esperamos sea aplicado en la realidad, dada la fuerte mirada institucionalizadora que persiste en el Perú.
El concepto de emergencia psiquiátrica es desarrollado en el Reglamento, lo cual es un aspecto bastante positivo, dado que la emergencia psiquiátrica no había sido regulada como concepto en ningún instrumento normativo. En ese sentido, se indica que la emergencia psiquiátrica refiere a “toda condición repentina e inesperada, asociada a un problema de salud mental, que requiere atención inmediata al poner en peligro inminente la vida, la salud o que puede dejar secuelas invalidantes en el(la) usuario(a)” y que éstas deben atenderse sin ningún tipo de discriminación.
Este concepto contemplado en la Ley y desarrollado en el Reglamento, contribuye a estandarizar la atención de emergencias psiquiátricas, evitando cualquier tratamiento discrecional que pudiera darse a nivel de cada Establecimiento de Salud o por parte del personal médico.
Por otro lado, debe indicarse que, si bien la Ley de Salud Mental vigente es bastante débil respecto a la etapa preventiva, dado que reduce la prevención a la prohibición de la venta de bebidas alcohólicas a menores de edad, la prohibición de la venta de sustancias psicoactivas o la prohibición del consumo de alcohol en la vía pública, el Reglamento buscó “arreglar” esta situación, incorporando como parte de la prevención en salud mental el fomento y protección de entornos saludables, el cual debe atender cualquier situación de violencia con énfasis en violencia de género, violencia contra niños, niñas y adolescentes, personas adultas mayores, entre otros.
Asimismo, el Reglamento reconoce que forma parte de la prevención en salud mental la cultura de paz, de convivencia democrática, intercultural e inclusiva, vínculos afectivos, sentido de pertenencia, desarrollo socioafectivo y la no discriminación ni vulneración de derechos, lo cual deberá atenderse de acuerdo a las necesidades de desarrollo, según grupos generacionales, pueblos indígenas u originarios, de género y la diversidad sexual[5].
En ese sentido, esta es una de las fortalezas de la normativa en salud mental: el reconocimiento de las diversidades emocionales, sexuales, de género, intelectuales, culturales, físicas, sensoriales, sociales y de personalidad.
Finalmente, podemos rescatar también que, con el Plan Nacional de Fortalecimiento de Servicios de Salud Mental Comunitaria 2018-2021[6], se impulsa la implementación de más Centros de Salud Mental Comunitarios (CSMC), los mismos que empezaron a implementarse en el año 2015[7] y tienen como finalidad atender a todas las personas con problemas emocionales o enfermedades mentales de forma integral[8]. Ello fue saludado en enero de este año por la Organización Panamericana de la Salud[9]. Los CSMC han contribuido significativamente en el tratamiento de la salud mental.
Algunas falencias que aún persisten
Pese a todo lo antes mencionado, aun tenemos muchas deficiencias a nivel normativo que esperemos sean revertidas.
Las personas con adicciones, denominadas “personas con discapacidad percibida”, ya que, pese a no tener necesariamente una discapacidad, son percibidas como tales y son tratadas en la sociedad y a nivel jurídico como tales también; aun son consideradas como personas con capacidad jurídica restringida o “incapaces relativos” en el artículo 44 del Código Civil peruano, antes mencionado. Entonces, si bien a las personas con discapacidad mental no les será aplicable la figura de la curatela, ésta si se encuentra vigente y es aplicable a las personas con discapacidad percibida.
Por otro lado, en total contradicción con la Ley de Salud Mental y su Reglamento ambos vigentes, en el Código Penal aun son aplicables las “medidas de seguridad” en lugar de una condena a personas con discapacidad. Las medidas de seguridad son – valga la redundancia – medidas que “reemplazan” la condena, por lo que la persona con discapacidad condenada puede ser internada en un establecimiento psiquiátrico por el tiempo que el/la juez determine (el cual no puede ser mayor al tiempo máximo que dure la pena).
Como vemos, en estos supuestos tampoco existe un criterio objetivo o de salud, para determinar el internamiento de personas con discapacidad. El/la juez puede aplicar la medida de seguridad sin estar obligado a consultar esta decisión con un equipo interdisciplinario. Y, pese a la aprobación de la Ley de Salud Mental y su Reglamento; estas disposiciones siguen vigentes.
Conclusiones
El Perú ha tenido diversos avances en materia de salud mental, la mayoría aprobados en los últimos dos años. Sin embargo, aun existe un reto muy grande respecto a armonizar nuestra normativa, dado que actualmente ésta convive en una contradicción respecto a los mismos temas.
Por un lado, se aprueba la desinstitucionalización y el tratamiento ambulatorio como regla general y por otro, aun se permite el internamiento forzado en el ámbito penal solo por la condición de discapacidad mental. Por un lado, se promueve la trasversalización de la salud mental y por otro, aun sigue siendo inaccesible en la realidad por la falta de médicos psiquiatras a nivel nacional[10]. Por un lado, se promueve la promoción de la diversidad y el rechazo total a la violencia de género y por otro, aun existe renuencia a aprobar un Currículo Nacional con Enfoque de Género en las escuelas.
Prevenir problemas de salud mental es clave para consolidar sociedades libres de violencia. Tratar problemas de discapacidad psicosocial, entiéndase ello como problemas que tienen las personas con su entorno (la violencia, la desintegración familiar, la desintegración comunitaria y social, la discriminación, entre otros[11]), contribuye a tener sociedades más libres, más empáticas, más justas.
Aun queda mucho por hacer, no solo desde el ámbito jurídico – que es el ámbito que he podido recorrer brevemente en este artículo – sino desde lo fáctico: la normalización de la salud mental, dejar de percibirla como un tema tabú y verla como un derecho real y exigible por todos y todas es una tarea aun pendiente en la cual estamos obligadas/os a participar.
Con la pandemia, ha quedado más que demostrado que la salud mental no puede ser más un privilegio, que es igual de importante que la salud física y que debe ser accesible a la ciudadanía en general en igualdad de condiciones.
***
* Ana Lucía Puente Rugel es abogada por la Pontificia Universidad Católica del Perú (PUCP). Licenciada en Derecho con Segunda Especialidad en Derechos Fundamentales y Constitucionalismo en América Latina por la Pontificia Universidad Católica del Perú (PUCP). Ex adjunta de docencia del curso Derechos Fundamentales e Interpretación Constitucional en pregrado de la Facultad de Derecho de la PUCP. Miembro en la Asociación Perspectiva Constitucional.
Edición: Sandra Miranda
Imagen portada: Infobae
[1] Aprobado por Decreto Supremo Nº 002-2020-PCM
[2] Aprobado por Resolución Ministerial N° 363-2020-MINSA
[3] Plan de Salud Mental (En el contexto Covid-19 – Perú, 2020 – 2021) aprobado por Resolución Ministerial Nº 363-2020-MINSA. Fecha: 5 de junio de 2020. Páginas 13 y 14.
[4] ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS) y ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD (OPS). CIE-10. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades. Descripciones Clínicas y pautas para el diagnóstico. Página 305.
[5] Reglamento de la Ley Nº 30947 aprobado por Decreto Supremo N° 007-2020-SA. Fecha: 5 de marzo de 2020. Artículo 12.
[6] Aprobado por Resolución Ministerial Nº 356-2018-MINSA. Fecha: 20 de abril de 2018.
[7] Plan de Salud Mental (En el contexto Covid-19 – Perú, 2020 – 2021) aprobado por Resolución Ministerial Nº 363-2020-MINSA. Fecha: 5 de junio de 2020. Página 26.
[8] CANAL IPE. “¿Qué son los Centros de Salud Mental Comunitarios?”. Fecha: 30 de marzo de 2020. Enlace: https://www.canalipe.tv/noticias/otros/que-son-los-centros-de-salud-mental-comunitarios
[9] Organización Panameriacana de la Saluda (OPS). “Perú continúa con la implementación de centros de salud mental comunitarios”. Fecha: 6 de enero de 2020. https://www.paho.org/per/index.php?option=com_content&view=article&id=4454:peru-continua-con-la-implementacion-de-centros-de-salud-mental-comunitarios&Itemid=1062
[10] De acuerdo a cifras de la Defensoría del Pueblo, en el año 2016 habían 264 psiquiatras en los establecimientos del MINSA, de los cuales, el 72.3% se encontraban en los hospitales psiquiátricos de Lima y solo el 19% en regiones. Asimismo, de acuerdo a la información proporcionada por EsSalud, en 2014 contaban con 102 psiquiatras a nivel nacional.
Fuente: DEFENSORÍA DEL PUEBLO. Informe Defensorial Nº 180: “El derecho a la salud mental: supervisión de la implementación de la política pública de atención comunitaria y el camino a la desinstitucionalización”. Diciembre 2018.
[11] Plan de Salud Mental (En el contexto Covid-19 – Perú, 2020 – 2021) aprobado por Resolución Ministerial Nº 363-2020-MINSA. Fecha: 5 de junio de 2020. Página 17.
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