Por Hernán Herbozo / Colaborador de Es Momento

 

Uno de los aspectos críticos de la gestión de los servicios de salud en el Perú es la ausencia de un modelo organizacional que, de manera transversal, permita un funcionamiento articulado entre el gobierno central y las instancias sub nacionales. Este enfoque transversal implica, de manera progresiva, incorporar en el diseño de las políticas públicas en materia de salud a otros actores institucionales relevantes, es decir, a los gobiernos regionales y locales; así como también, articular funcionalmente el proceso de implementación de dichas políticas a través de metodologías claras, las cuales posibiliten que la acción pública vaya en función de objetivos estratégicos.    

Ahora bien, cabe resaltar que, en la actualidad, el Primer Nivel de Atención (establecimientos de salud de categoría I-1, I-2 y I-3) presenta serias deficiencias, la cuales están relacionadas a la ausencia de un modelo organizacional de los servicios de salud (denominadas “Redes Integradas de los Servicios de Salud”) capaz de establecer, de manera lógica y con base a evidencia, un sistema público que optimice la oferta sanitaria disponible y la oportuna identificación de brechas en equipamiento, recursos humanos e infraestructura en función a las características socio-económicas y socio-sanitarias (epidemiológicas, también) de la demanda. El alto nivel de fragmentación de los servicios de salud genera dificultades en cuanto a su accesibilidad, generando a su vez un uso irracional de los recursos, incrementando los costos de producción y bajos niveles de satisfacción ciudadana.   

Una pregunta fundamental nos interpela: ¿De qué manera, en vista de la ausencia de un modelo eficiente de organización de los servicios de salud, podrían ser incorporadas las perspectivas regionales y locales en la tarea de facilitar la accesibilidad de los recursos sanitarios disponibles a la ciudadanía, sobre todo a las poblaciones con mayor nivel de vulnerabilidad?

Para responder sintéticamente la pregunta planteada, es necesario realizar un análisis desde la ubicación social, económica y política de las instancias regionales y locales, así como desde la necesidad específica de la ciudadanía que efectiviza su derecho a la salud a través del acceso a los servicios de salud.

Partamos resaltando que la relación entre el establecimiento de salud y el usuario del servicio, se fundamenta principalmente en la calidad de las prestaciones y atenciones otorgadas de manera oportuna, tanto para pacientes crónicos y agudos. Para ello, es necesario que los actores implicados, es decir, las Direcciones Regionales de Salud, Direcciones de Redes Integradas de Salud, establecimientos de salud y los ciudadanos, compartan información estratégica sobre el funcionamiento de los servicios de salud, de tal manera exista la posibilidad de transparentar información respecto a la organización, los horarios de los servicios de salud, el nivel de productividad de los establecimientos [1], así como verificar el nivel de cumplimiento de las carteras de servicios de salud, información respecto al top de morbilidad con base al perfil epidemiológico de la demanda efectiva y según los Códigos de Procedimientos Médicos y Sanitarios (CPMS) empleados y registrados para el análisis del costo de las prestaciones (establecer precios en base a una estructura de costos estándar) y para el saneamiento fiscal de las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) en materia de Intercambio Prestacional. Además, se requiere conocer la disponibilidad y el estado del equipamiento de salud que se encuentren operativos en los establecimientos de salud, información respecto a los indicadores sanitarios a nivel local, regional y nacional y sobre el seguimiento de la salud individual de los usuarios de salud.

Como vemos, el análisis de los problemas del sistema de salud pública es limitado, debido a la ausencia de información sanitaria en las instancias que, en teoría, deberían de establecer acciones interinstitucionales para desarrollar una gobernanza cooperativa. Sin ello, no se podrán incrementar los niveles de racionalidad para maximizar la eficiencia y la eficacia de las decisiones públicas.

Como manifiesta H. Simon, los actores no son totalmente racionales[2]. De manera aislada, los actores están más propensos a decidir erróneamente. En ese sentido, es preciso implementar sistemas de información que permita a los actores tomar decisiones más acertadas. Sin embargo, la fragmentación y segmentación -herencia aún no superada del ajuste estructural y la liberalización de los derechos sociales- reduce significativamente la posibilidad de implementar mecanismos de articulación adecuados desde el gobierno central. Y quizá, dicha “imposibilidad” relativa se deba a que no estamos potencializando a las instancias sub-nacionales.

En ese sentido, es necesario que, así como en otros sectores, el sector salud mire los problemas de la organización de los servicios de salud desde las regiones y los distritos. Configurar la problemática desde la mirada regional y sus posibilidades concretas para dar soluciones viables.

Así, en el marco de las Elecciones Municipales y Regionales, es necesario exigir a los futuros alcaldes y gobernadores que manifiesten de qué manera visualizan la problemática de la organización de los servicios de salud y qué acciones concretas tomarán para incrementar el nivel de accesibilidad, cómo harán para reducir los índices de desnutrición, malnutrición, anemia, muerte materna, etc.

La criticada Ley de Bases de la Descentralización puede que sea también una ventana de oportunidad para los gestores públicos que apuesten por optimizar los recursos sanitarios disponibles en sus localidades y diseñar estrategias intramurales y extramurales [3] en base a la información de la comunidad. Por ejemplo, en el caso de anemia infantil y muerte materna, realizar un padrón nominal y un seguimiento individualizado. Y, paralelamente, establecer políticas intersectoriales con los gobiernos locales, incluso con otras regiones, para compartir data sanitaria estratégica que permita focalizar racionalmente, proyectos de inversión pública que respondan a las necesidades y a la dinámica demográfica y epidemiológica de la población.

En el caso de Lima, es preciso que se construyan más Hospitales de Solidaridad; sin embargo, es también plausible que  dichos hospitales, desde una perspectiva municipal, incorporen dentro de sus actividades el desarrollo de estrategias de intervención, coordinadamente con las Direcciones de Redes Integradas de Salud, Direcciones Regionales de Salud e incluso con los establecimientos de salud.

Para concluir, partamos por identificar algunas acciones que, desde la mirada regional y local, permitirían solventar de manera progresiva las deficiencias sistémicas que el sector salud presenta en materia de organización de los servicios de salud:

1. Mejorar el nivel de organización de los servicios de salud existentes sobre la base de una adecuada racionalización del modelo de redes, con base a criterios de optimización y a una adecuada identificación y caracterización epidemiológica de la población[4].
2. Optimizar la funcionalidad de las redes de salud y el recurso del intercambio prestacional como mecanismo de flexibilización e interrelación institucional en el marco del Aseguramiento Universal en Salud (AUS), a través de la elaboración de un modelo sistémico de interoperabilidad institucional. Además, garantizar su ejecución a partir del diseño de herramientas informáticas que permitan generar y distribuir de manera ágil información sanitaria relevante en materia de:

• Organización y caracterización de la demanda, identificando la población adscrita a los establecimientos de salud, población asegurada y brechas de aseguramiento por etapa de vida, definiendo y actualizando el perfil epidemiológico por ámbito territorial a través de la sistematización de los diagnósticos[5], con el objetivo de priorizar la atención adecuada de las enfermedades priorizadas en etapa preventiva y recuperativa.

• Organización y caracterización de los servicios de salud, identificando brechas en recursos humanos, equipamiento e infraestructura, con el objetivo de rediseñar el funcionamiento de las redes desde una perspectiva centrada en la atención oportuna del ciudadano, estableciendo una ruta racional y estructurada de atención en salud. Esto conllevaría concatenar los distintos establecimientos de salud del primer nivel de atención con base a la identificación de su cartera de atención y su capacidad resolutiva[6].

• Análisis de la productividad de los establecimientos de salud a partir de la organización y monitoreo de los reportes que las DIRIS, DIRESA, RED, IPRESS, sobre el cumplimiento de sus metas establecidas. Desde esta perspectiva, se podrían realizar análisis de las brechas de recursos humanos y su gestión en red para una adecuada organización de la demanda en función de la oferta disponible y optimizada; la organización y sistematización de las Historias Clínicas Electrónicas (HCE) y la estandarización de una estructura de costos para el establecimiento de precios justos y equitativos en materia de procedimientos médicos.

• Elaboración de herramientas electrónicas amigables orientadas al ciudadano, con el objetivo de impulsar la participación ciudadana y la transparencia de los datos, incorporando un componente de “datos abiertos en salud”. Desde esta perspectiva, el ciudadano es agente participativo activo del sistema y no un simple receptor de beneficios, fortaleciendo las relaciones entre los gobiernos locales con la ciudadanía sobre la base de información compartida y transparente. El ciudadano, a través de su gobierno regional y local, en coordinación con el  MINSA, podrá acceder a una data sanitaria actualizada, transparentando indicadores sanitarios de la localidad y realizando un seguimiento personalizado de la salud de los ciudadanos, teniendo como horizonte el desarrollo de una adecuada gobernanza colaborativa.

• Análisis y monitoreo del presupuesto. Seguimiento de la eficiencia del gasto SIS y optimización del mecanismo de pago.

• Orientación de las inversiones. Es decir, incremento de la información respecto a la dinámica, organización y ejecución de los servicios de salud desde una perspectiva en red para efectos de la elaboración y ejecución de los proyectos de inversión en las localidades.

• Identificación de problemas relacionados al aseguramiento universal en salud, a nivel del PEAS. Vacíos normativos, actualización de la lista de enfermedades de alto costo, etc.

• Análisis de la calidad en las atenciones y prestaciones realizadas. A través de un observatorio regional y municipal de los principales indicadores de salud de la localidad.

Finalmente, cabe señalar que los Gobiernos Locales y Municipales no pueden estar fuera de la toma de decisiones cuando se trata de efectivizar los derechos fundamentales de los ciudadanos y ciudadanas. Es preciso incorporar la perspectiva regional y municipal en el diseño e implementación de las políticas públicas en materia de salud, a través de una acción pública articulada y dimensionada a los problemas sociales y sanitarios identificados en los diversos ámbitos territoriales del país.

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[1] Tanto de manera individual, como a nivel local: equipos básicos de salud funcionales según la categoría del establecimiento de salud.

[2]El autor incorpora en el análisis del comportamiento de los actores “el principio de la racionalidad limitada”.

[3]Por extramural entender actividades “fuera de los establecimientos”. Por ejemplo: campañas de vacunación.

[4]Tomar en cuenta los diversos ámbitos territoriales adscritos a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Saludos (IPRESS).

[5] CIE10 y procesos médicos CPT más frecuentes.

[6] Con ello, se podrá establecer la puerta de entrada al sistema de salud, los anillos de contención y los hospitales para efectos de optimizar el recurso de la referencia y contra referencia, dentro de los distintos ámbitos territoriales que conforman las redes.